Din păcate, sarcina nu se termină întotdeauna cu nașterea unui copil. Unele femei se confruntă cu un astfel de diagnostic precum avortul spontan recurent. Este adesea o consecință a sindromului antifosfolipidic. Aceasta este o boală gravă și periculoasă care poate duce la avort spontan, avort omis, întârziere în dezvoltarea fătului, deces, desprindere a placentei, gestoză etc.

Dacă o femeie nu primește îngrijiri medicale în timpul sarcinii, atunci în 95% din cazuri copilul moare. Cu toate acestea, cu un tratament adecvat, devine posibil să porți și să dai naștere unui copil sănătos.

Sindromul antifosfolipidic - ce este?

Sindromul antifosfolipide (APS) sau sindromul Hughes este o tulburare autoimună care are ca rezultat anticorpi direcționați împotriva fosfolipidelor.

Fosfolipidele se găsesc în membranele celulare ale corpului uman. Ele ajută la transportul grăsimilor și colesterolului, precum și la dizolvarea substanțelor hidrofobe. Fosfolipidele sunt necesare pentru:

• menținerea plasticității membranelor și refacerea acestora în caz de deteriorare;
• influențând coagularea sângelui și regenerarea țesuturilor.

Dacă există o cantitate insuficientă de fosfolipide, atunci nu are loc refacerea celulelor, ceea ce poate duce la perturbări grave în funcționarea organismului.

Anticorpii nu numai că pot funcționa corect, protejând astfel împotriva virușilor sau bacteriilor, dar și pot ataca elementele necesare din organism. Afectând fosfolipidele, ele perturbă cel mai adesea membranele celulare din vasele de sânge sau trombocite. Rezultatul poate fi un accident vascular cerebral, avort spontan, moarte intrauterină a fătului și alte boli.

Printre principalele motive care pot duce la dezvoltarea APS se numără prezența:

• boli infecțioase;
• poliarterita;
• boli canceroase;
• lupus eritematos;
• SIDA;
• unele boli vasculare;
• predispoziție genetică;
• terapie cu medicamente hormonale sau psihotrope puternice.

Cel mai adesea, APS apare la femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani, iar bărbații sunt mai puțin susceptibili de a suferi de această boală.

Cum se manifestă APS?

Adesea, boala poate să nu fie însoțită de niciun simptom, astfel încât persoana nici măcar nu realizează că anticorpii, în loc de viruși, încep să atace fosfolipidele. În acest caz, numai testele de laborator pot dezvălui patologia.

Printre simptomele care apar se numără următoarele:

• vederea scade ca urmare a cheagurilor de sânge în retină;
• apare hipertensiune arterială;
• se dezvoltă insuficiență renală;
• proteinele apar în urină;
• pe corp apare un model vascular, în principal pe șolduri, glezne sau picioare;
• apar avorturi spontane, sarcini înghețate, nastere prematura.

Diagnosticul sindromului antifosfolipidic în timpul sarcinii

Pentru a diagnostica APS în timpul sarcinii, este necesară confirmarea de laborator a manifestărilor clinice ale bolii. Acesta din urmă poate fi exprimat în diferite patologii ale sarcinii - avorturi spontane repetate, avorturi spontane în orice stadiu al sarcinii, preeclampsie și eclampsie.

Un medic poate suspecta sindromul antifosfolipidic dacă o femeie are antecedente de:

• trei sau mai multe avorturi spontane sau sarcini ratate timp de până la zece săptămâni;
• fătul a murit de mai multe ori într-o perioadă de peste zece săptămâni;
• naștere prematură înainte de 34 de săptămâni rezultată din preeclampsie, eclampsie sau insuficiență placentară.

Pentru a confirma diagnosticul, se efectuează imunotestele enzimatice:

• test de sânge pentru anticorpi la cardiolipină din clasele IgG și IgM;
• coagulograma cu teste pentru anticoagulant lupus;
• test de sânge pentru anticorpi la beta-2-glicoproteina 1;
• test de sânge pentru homocisteină.

Aceste teste ar trebui să confirme sau să infirme boala. Sunt prescrise de două ori în timpul sarcinii. Primul - timp de până la 6 săptămâni, iar al doilea nu mai devreme decât după 12 săptămâni, dar de obicei la sfârșitul termenului.

Ce să faci dacă APS este detectat deja în timpul sarcinii?

Imediat ce sindromul antifosfolipidic a fost identificat, femeii i se prescrie imediat terapie. Scopul său este de a îmbunătăți metabolismul pentru a preveni diferite patologii la un copil.

Tratamentul include medicamente și vitamine care normalizează procesele redox și metabolice la nivel celular. Cursul se efectuează de trei sau patru ori în timpul sarcinii. Când se tratează APS, este important să se monitorizeze regulat starea placentei și a bebelușului folosind ultrasunete Doppler pentru a nu rata deteriorarea acestora.

Caracteristicile evoluției sindromului antifosfolipidic în timpul sarcinii

APS poate afecta negativ sarcina încă de la început, adică de la concepție. Anticorpii perturbă atât celulele embrioblastului, cât și ale trofoblastului, rezultând o scădere a adâncimii implantării. În plus, anticorpii pot provoca o producție insuficientă de progesteron, care este necesar pentru sarcină.

Tulburările în cursul normal al sarcinii pot fi cauzate de:

• eclampsie și preeclampsie;
• desprinderea prematură a placentei;
• trombocitopenie;
• complicații tromboembolice venoase;
• APS catastrofal.

Sindromul antifosfolipidic este periculos pentru un copil:

• avort spontan;
• naștere prematură;
• moarte internă;
• întârziere în dezvoltare;
• tromboză fetală.

În plus, după naștere copilul crește riscul de tromboză, care este adesea însoțită de autism, precum și circulația asimptomatică a anticorpilor la fosfolipide.

Managementul sarcinii cu sindrom antifosfolipidic

Pentru a gestiona o sarcină complicată de sindromul antifosfolipidic, medicul alege o tactică bazată pe rezultatele imunotestelor enzimatice, precum și pe istoricul sarcinilor complicate.

Dacă testele pentru anticorpi antifosfolipidici și anticoagulant lupus sunt pozitive, dar femeia nu a avut anterior tromboză sau probleme cu sarcina, aspirina este prescrisă până la sfârșitul termenului.

In alte cazuri, cand analizele sunt pozitive, dar au fost avorturi spontane, sarcini ratate, nasteri premature, tromboze, medicul prescrie aspirina si heparina cu greutate moleculara mica. În funcție de dacă sarcina a fost complicată de tromboză sau nu, depinde doza de heparine.

Dacă o femeie nu are doar APS, ci și lupus eritematos, atunci se prescriu suplimentar glucocorticoizi.

Pe lângă aceste medicamente, medicul, în funcție de starea gravidei, poate adăuga suplimente de fier, Curantil și altele.

Dacă o femeie este tratată cu heparină și aspirină, i se administrează imunoglobulină pentru a preveni reactivarea infecțiilor cronice sau noi. De asemenea, este necesar să se utilizeze suplimentar preparate care conțin calciu și vitamina D pentru a completa rezervele de calciu.

Dacă este planificat nașterea naturală, apoi se prescrie aspirina până la 37 de săptămâni, iar heparinele până la contracții. Pentru operația cezariană, aspirina se întrerupe cu 10 zile, iar heparinele cu o zi înainte de operație.

Pe lângă terapia medicamentoasă, este important să se efectueze:

• examinări cu ultrasunete cel puțin o dată pe lună pentru a evalua starea placentei și a fătului;
• cardiotocografie, începând cu al treilea trimestru, pentru depistarea în timp util a hipoxiei la un copil;
• teste pentru a determina nivelul de anticorpi la fosfolipide de două ori pe parcursul întregii sarcini;
• coagulogramă, este important să faceți în mod regulat un test de coagulare a sângelui.

Sindromul antifosfolipidic atunci când planificați o sarcină

În pregătirea pentru concepție, dacă se suspectează APS, este necesar să se efectueze teste pentru coagularea sângelui, nivelul de anticorpi antifosfolipidici și anticoagulant lupus. Dacă diagnosticul este confirmat, medicul prescrie tratamentul cu următoarele medicamente:

• preparate de heparină cu greutate moleculară mică, de exemplu, Clexane, Fraxiparine, Fragmin;
• agenți antiplachetari, de exemplu, Clopidogrel, mai des Aspirina;
• medicamente hormonale, de exemplu, Utrozhestan;
• magneziu, de exemplu, Magne B-6 sau Magnelis;
• acid folic;
• medicamente care conțin omega 3-6-9 (Omega-3 Doppelgerz, Linetol).

Tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică și agenți antiplachetari se efectuează timp de câteva luni dacă testele nu se îmbunătățesc, atunci este prescrisă plasmafereza. Această procedură vă permite să purificați sângele folosind dispozitive speciale.

Ca urmare a terapiei, atunci când analizele revin la normal, femeia poate rămâne însărcinată. Trebuie remarcat faptul că în timpul încercării de a concepe un copil, tratamentul continuă astfel încât placenta să se formeze normal și riscul de insuficiență fetoplacentară să fie scăzut.

În concluzie

Sindromul antifosfolipidic afectează negativ procesul de concepție chiar de la implantare ovul. În viitor, o femeie poate pierde un copil în orice stadiu al sarcinii. Cu toate acestea, dacă boala este identificată în timp util și este supusă unei terapii adecvate, care se recomandă să înceapă în timpul pregătirii pentru concepție, atunci boala poate fi ținută sub control. Principalul lucru este să urmați cu atenție recomandările medicului dumneavoastră și să credeți într-un rezultat pozitiv. Multe femei cu APS au putut experimenta bucuria maternității.

Mai ales pentru- Elena Kichak

Sindromul APS și sarcina: tratament și diagnostic

Sindromul antifosfolipidic este o afecțiune autoimună trombofilă (cu tendința de a forma cheaguri de sânge), care este cauzată de prezența anticorpilor în sânge - APA.

Acești anticorpi recunosc și atacă proteinele asociate cu membranele celulare, dăunând membranelor celulare în sine. APS se manifestă prin dezvoltarea trombozei sau a complicațiilor sarcinii. Sarcina cu sindrom antifosfolipidic fără tratament în faza de planificare și în timpul sarcinii are adesea consecințe catastrofale.

Prezența anticorpilor antifosfolipidici în sânge fără simptome clinice nu este sindrom antifosfolipidic.

La fel ca multe boli autoimune, etiologia sindromului antifosfolipidic nu este complet cunoscută, dar există mai multe teorii despre originea acestuia:

1. Transferul transplacentar pasiv în timpul sarcinii a anticorpilor antifosfolipidici către făt (din fluxul sanguin al unei femei însărcinate în fluxul sanguin al copilului), care provoacă boala la nou-născut.
2. Natura genetică sugerează cazuri familiale de APS.
3. Fosfolipidele sunt comune în natură în celulele țesuturilor umane și în microorganisme - viruși și bacterii. Distrugerea microorganismelor care au intrat în organism este însoțită de distrugerea celulelor „gazdă”, în cazul nostru – oamenii. Fenomenul se numește „efectul de mimetism”. Adică, reacțiile imune care vizează distrugerea infecției duc la declanșarea proceselor autoimune.
4. Polimorfismul genelor joacă un rol principal în dezvoltarea APS. În dezvoltarea sindromului antifosfolipidic în timpul sarcinii, se acordă mai multă atenție anticorpilor din primul domeniu al beta-2-glicoproteinei. Aceasta este o proteină care este încorporată în membrana celulară și își îndeplinește funcția - tromborezistență. În timp ce se află în plasma sanguină, proteina nu se poate lega de anticorpi, dar de îndată ce se atașează de fosfolipidele celulelor membranei, devine disponibilă pentru atacul anticorpilor aPL. Se formează un complex de glicoproteine ​​și anticorpi, care declanșează majoritatea reacțiilor patologice care apar în sindromul APS, inclusiv în timpul sarcinii.

O mutație a genei care codifică această moleculă de beta-2-glicoproteină face ca molecula să devină mai antigenică, apare autosensibilizarea și apar anticorpi la această proteină.

Sindromul antifosfolipidic și sarcina

Toate procesele patologice ale impactului APS asupra sarcinii se reduc la 4 procese principale:

• declanșarea formării de trombi în vene și artere;
• dezvoltarea cascadei procesului inflamator;
• activarea apoptozei (moartea celulară programată);
• efecte asupra trofoblastului - stratul de celule embrionare prin care are loc nutriția din corpul mamei.

În stadiul de implantare, anticorpii antifosfolipidici perturbă proprietățile celulelor embrionare și structura celulelor trofoblastice, care continuă pe toată perioada de implantare, ducând la o scădere a adâncimii de penetrare a trofoblastului în endometru și la creșterea proceselor trombotice.

Anticorpii antifosfolipidici pot cauza deficit de progesteron, care în sine poate provoca în continuare sindromul de pierdere a fătului.

Aceste procese apar în general (în toate organele umane) și local (local) - în endometrul uterului. Și pentru o implantare și o sarcină de succes, după cum știți, endometrul trebuie să fie sănătos. Prin urmare, complicațiile frecvente ale sarcinii cu sindromul antifosfolipidic sunt:

• întreruperea spontană a sarcinii stadii incipiente;
• sarcina nedezvoltata;
• întârzierea creșterii intrauterine a fătului până la moartea acestuia în trimestrul 2 și 3;
• preeclampsie.

Manifestări clinice ale APS în timpul sarcinii și diagnostic

Toate simptomele și manifestările APS pot fi împărțite în 2 grupuri:

1. Din partea mamei.
2. Din partea fătului.

Înainte de sarcină, APS se manifestă ca tulburări de implantare în condiții naturale și naturale. Acesta este răspunsul la întrebarea: sindromul antifosfolipidic vă împiedică să rămâneți însărcinată? Concepția este extrem de dificilă. De asemenea, înainte de sarcină există un risc crescut de complicații trombotice.

În timpul sarcinii, complicațiile grave ale sindromului APS sunt:

• Eclapsie și preeclampsie. Riscul de a dezvolta preeclampsie la o gravidă cu APS este de 16-21%, față de 2-8%, ceea ce se observă la populație.
• observată în 10% din cazuri. Frecvența complicațiilor în populație este de 1%.
• Trombocitopenie – rata complicațiilor 20%.
• Tulburări tromboembolice venoase.
• Sindromul antifosfolipidic catastrofic, care este fatal în 70% din cazuri. Frecvența sa la gravidele cu SPA este de 1%.

După naștere, sindromul antifosfolipidic este periculos din cauza tulburărilor tromboembolice venoase și a sindromului antifosfolipidic catastrofal.

APS în timpul sarcinii pentru un copil are următoarele complicații:

• . Contribuția APS la dezvoltarea pierderii sarcinii este de 15%, față de 1-2% în populație.
• Nașterea prematură – 28%.
• Nașterea mortii sau moartea fetală intrauterină – 7%.
• Întârzierea creșterii fetale 24-39%.
• Tromboză fetală (tromboză la făt).

După naștere, un nou-născut poate prezenta următoarele complicații:

• Tromboză.
• Riscul de tromboză neurocirculatoare crește – 3%. Cele mai multe dintre aceste tulburări sunt însoțite de autism.
• Circulația asimptomatică a anticorpilor la fosfolipide în 20% din cazuri.

Sindromul APS și tratamentul în timpul sarcinii

Standardul de aur în managementul sarcinii la femeile cu APS este administrarea de heparine cu greutate moleculară mică și doze mici de acid acetilsalicilic.

S-a dovedit că heparinele cu greutate moleculară mică pot:

• leagă direct anticorpii APL, reducând astfel concentrația acestora în sânge;
• inhiba (deprima) legarea anticorpilor la trofoblast;
• previne moartea celulelor trofoblaste prin creșterea sintezei proteinelor anti-apoptotice;
• au efect anticoagulant (anti-coagulare) - previn creșterea coagulării sângelui și formarea cheagurilor de sânge;
• blochează producția de substanțe care declanșează mecanisme de răspuns inflamator.

Regimuri de tratament pentru sindromul APS în timpul sarcinii

• Pentru sindromul APS fără complicații trombotice cu pierderi de sarcină de până la 10 săptămâni în trecut, se utilizează o combinație de HBPM (heparină cu greutate moleculară mică) și acid acetilsalicilic. Clexane 40 mg se administrează subcutanat o dată la 24 de ore.
• Pentru APS la gravidele fără complicații trombotice cu antecedente de pierdere a sarcinii după termen, se recomandă numai HBPM - Clexane 40 mg pe zi.
• Pentru sindromul antifosfolipidic cu complicații trombotice și antecedente de pierdere a sarcinii în orice stadiu, Clexane este utilizat în doză de 1 mg per 1 kg greutate la fiecare 12 ore.

Dacă parametrii coagulogramei și fluxul sanguin uterin se deteriorează, se prescriu doze terapeutice.

Este necesar să luați medicamente - heparină fracționată scăzut (Clexane, Enoxyparin sunt cel mai des utilizate) și acid acetilsalicilic în doze mici chiar și în etapa de planificare a sarcinii. Dacă parametrii sângelui și sistemul său de coagulare se îmbunătățesc (se fac teste - coagulograme, hemostaziogramă), iar fluxul sanguin uterin se îmbunătățește (evaluat prin dopplerometrie), medicul „permite” sarcina.

Administrarea anticoagulantelor nu se oprește și continuă până la naștere. În etapa de planificare a sarcinii, sunt prescrise și următoarele:

• vitamine – acid folic în doză de 400 micrograme pe zi;
• acizi grași polinesaturați omega-3;
• Utrozhestan.

Abordarea standard a tratamentului APS cu avort spontan recurent permite menținerea sarcinii în 70% din cazuri. La 30% dintre gravidele cu APS nu se pot obține rezultate pozitive. În aceste cazuri, se utilizează plasmafereza și filtrarea cu plasmă în cascadă. Scopul acestor proceduri este de a elimina din fluxul sanguin anticorpii APS și o serie de substanțe care participă la cascada proceselor de formare a trombilor inflamatori.

Înainte de o operație cezariană planificată, terapia este suspendată pentru a preveni sângerarea și posibilitatea anesteziei epidurale. Medicamentele sunt întrerupte cu o zi înainte. Odată cu nașterea spontană și cezariană de urgență, situația devine mai complicată, dar dacă HBPM au fost administrate cu 8-12 ore înainte, atunci este posibilă anestezia epidurală.

Având în vedere astfel de dificultăți cu terapie, heparinele cu greutate moleculară mică sunt întrerupte pentru femei și este prescrisă heparină nefracționată, efectul său este pe termen mai scurt. Administrarea heparinei standard nu este o contraindicație pentru ameliorarea durerii epidurale în timpul travaliului.

Pentru o operație cezariană de urgență se folosește anestezia generală.

Sindromul antifosfolipidic după naștere

După naștere, terapia anticoagulantă pentru sindromul antifosfolipidic este reluată după 12 ore. Dacă există un risc mare de complicații trombotice - după 6 ore. Tratamentul continuă timp de 1,5 luni după naștere.

Videoclipul curent

Sindromul antifosfolipidic și trombofilie la gravide

În ciuda faptului că recomandările clinice pentru diagnosticul și tratamentul sindromului antifosfolipidic au fost elaborate de reumatologi, acesta este direct legat de obstetrică. Sindromul antifosfolipidic în timpul sarcinii duce la avort spontan recurent, care implică lipsa copiilor pentru cuplu.

Sindromul antifosfolipidic, sau APS, este o patologie care se caracterizează prin tromboze repetate ale sistemului venos, arterial, microvascular, patologia sarcinii cu pierdere fetală și sinteza anticorpilor antifosfolipidici (aPL): anticorpi cardiolipin (aCL) și/sau anticoagulant lupus. (LA) și/sau anticorpi la beta2-glicoproteina Ⅰ. APS este o variantă a trombofiliei des dobândite.

Codul de revizuire ICD 10 este D68.8.

Baza patogenezei sindromului antifosfolipidic este atacul membranelor celulare de către anticorpi. Cel mai adesea, sindromul antifosfolipidic se dezvoltă la femei - de 5 ori mai des decât la bărbați.

Sindromul se manifestă prin apariția trombozei și a avortului spontan. Adesea, înainte de dezvoltarea gestației, femeile nu erau conștiente de prezența acestei patologii și de prezența anticorpilor în sânge.

Clasificare

Există mai multe variante ale sindromului antifosfolipidic. Clasificarea lor principală este următoarea:

1. Primar – asociat cu defecte de hemostază ereditare.
2. APS secundar a apărut pe fondul bolilor autoimune ( artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic), vasculită, patologii specifice organelor (diabet zaharat, boala Crohn), procese oncologice, expunerea la medicamente, infecții (HIV, sifilis, malarie) și insuficiență renală în stadiu terminal.
3. Alte opțiuni AFS:

• seronegativ
• catastrofale
• alte sindroame microangiopatice (sindrom DIC, HELLP).

Cauzele avortului spontan

Patogenia dezvoltării patologiei obstetricale în APS.

Influența APS în dezvoltarea unor astfel de complicații ale sarcinii a fost dovedită:

• infertilitate de origine necunoscută;
• pierderi preembrionare precoce;
• FIV eșuat;
• avorturi spontane în diferite etape;
• moarte fetală intrauterină;
• moarte fetală postpartum;
• sindromul de întârziere a creșterii fetale;
• preeclampsie și eclampsie;
• tromboză în timpul sarcinii și după naștere;
• malformatii fetale.

În perioada postpartum, copilul se confruntă și cu consecințele sindromului antifosfolipidic: tromboză, tulburări neurocirculatorii cu dezvoltarea autismului în viitor. 20% dintre copiii născuți din mame cu APS au anticorpi antifosfolipidici în sânge fără simptome, ceea ce indică transmiterea intrauterină a aPL.

Baza patogenetică pentru dezvoltarea tuturor manifestărilor APS în timpul sarcinii este vasculopatia deciduală placentară, care este cauzată de lipsa producției de prostaglandine, tromboza placentară și o încălcare a mecanismului de implantare. Toate aceste mecanisme previn sarcina.

Criterii de diagnostic

Există criterii prin care se stabilește diagnosticul de „sindrom antifosfolipidic”. Dintre criteriile clinice se evidențiază următoarele:

1. Tromboza vasculară de orice locație: atât venoasă, cât și arterială, confirmată prin metode de examinare vizuală. Când se utilizează examenul histologic, probele de biopsie nu trebuie să prezinte semne de inflamație a peretelui vascular.
2. Complicații ale sarcinii:

• unul sau mai multe episoade de deces sunt normale făt în curs de dezvoltare după 10 săptămâni de gestaţie sau
• unul sau mai multe episoade de naștere prematură înainte de 34 de săptămâni din cauza preeclampsiei semnificative, eclampsiei, insuficienței placentare sau
• trei sau mai multe cazuri consecutive de avorturi spontane în mai puțin de 10 săptămâni, în absența unor patologii ale anatomiei uterine, mutații genetice sau infecții cu transmitere sexuală.

Criteriile de laborator sunt:

1. Anticorpii la cardiolipină, imunoglobulinele din clasele G și M au fost detectați în sânge în titruri medii și mari, de cel puțin 2 ori în 12 luni.
2. Anticorpi la b2-glicoproteina I clasele G și/sau M la titruri medii sau mari, de cel puțin 2 ori pe an.
3. VA anticoagulant lupus plasmatic a fost determinat în încă 2 studii de laborator pe un interval de cel puțin 12 luni. Prezența VA în sânge poate fi suspectată dacă APTT din coagulogramă crește de 2 sau mai multe ori.

Un test de anticorpi este considerat extrem de pozitiv - 60 UI/ml, un răspuns pozitiv mediu - 20-60 UI/ml, pozitiv scăzut - mai puțin de 20 UI/ml.

Pentru a stabili un diagnostic de sindrom antifosfolipidic, trebuie să existe un criteriu clinic și unul de laborator.

Simptome

Principalul simptom al sindromului antifosfolipidic este tromboza. La femei, această patologie se manifestă ca avort spontan. Pe lângă aceste semne evidente, femeile pot prezenta criterii clinice suplimentare:

• livedo reticularis;
• o istorie de migrene, coree;
• defecte ulcerative trofice ale extremităților inferioare;
• endocardită și așa mai departe.

Forma catastrofală a sindromului antifosfolipidic este foarte dificilă. Este însoțită de un tablou clinic de insuficiență renală acută, sindrom de detresă respiratorie, insuficiență hepatică, afectare a fluxului sanguin cerebral și tromboză a vaselor mari, inclusiv a arterei pulmonare. Este imposibil să trăiești cu această formă mult timp fără ajutor urgent.

Tratament

APS este tratată de mulți specialiști: reumatologi, hematologi, obstetricieni și ginecologi, cardiologi, chirurgi cardiaci și alții.

Primul grup de pacienți

Pacienții care nu prezintă semne de laborator sau simptome clinice nu necesită monitorizare constantă de laborator și terapie anticoagulantă continuă. În acest grup de pacienți, se efectuează profilaxia standard a trombozei venoase.

A doua grupă

La pacienții cu un titru ridicat de anticoagulant lupus și/sau anticorpi antifosfolipidici mai mare de 10 UI/ml fără tromboză, este necesară profilaxie specifică - Aspirina în doză de 75-100 mg o dată pe zi.

A treia grupă

Acești oameni testează negativ pentru anticorpi, dar există cazuri confirmate de tromboză și un risc ridicat de formare a acestora. Acești pacienți sunt tratați cu anticoagulante de heparină cu greutate moleculară mică în doze terapeutice. Imediat după diagnostic, utilizați:

• Dalteparină 100 UI/kg de 2 ori pe zi;
• Nadroparină 86 UI/kg sau 0,1 ml la 10 kg de 2 ori pe zi subcutanat;
• Enoxaparină 1 mg/kg de 2 ori pe zi subcutanat;
• Din a doua zi, Warfarina este prescrisă la 5 mg pe zi.

Pacienții din acest grup sunt supuși terapiei cu heparină timp de cel puțin 3 luni. La începutul terapiei, INR-ul este monitorizat la fiecare 4-5 zile pentru a menține valoarea țintă de 2,0-3,0.

A patra grupă

Acest grup include persoanele la care apare tromboza pe fondul titrurilor crescute de anticoagulant lupus și anticorp antifosfolipidic. În această categorie de pacienți sunt prescrise warfarină și doze mici (75-100 mg) de acid acetilsalicilic. Pacienții cu risc ridicat ar trebui să primească tratament anticoagulant pe tot parcursul vieții.

Pregătirea preconcepției

Pregătirea pentru sarcină cu APS se realizează în 2 etape succesive. În prima etapă, se evaluează coagulograma, se determină componentele antigenice ale sângelui, iar focarele infecțioase sunt îndepărtate și igienizate.

A doua etapă este pregătirea imediată pentru sarcină și gestionarea acesteia. Acest lucru necesită tratament anticoagulant. Se efectuează individual pe parcursul a 1-2 cicluri menstruale. Pentru a face acest lucru, trebuie să plasați femeia într-unul dintre următoarele grupuri:

1. O variantă seronegativă a APS cu antecedente de manifestări obstetricale ale sindromului. Doar anticorpii la beta2-glicoproteina I pot fi detectați în ser În acest grup, prepararea se efectuează folosind următoarele medicamente:

• unul dintre preparatele de heparină cu greutate moleculară mică 1 dată/zi subcutanat (dalteparină (Fragmin) 120 antiXa UI/kg sau enoxaparină (Clexan) 100 antiXa UI/kg;
• ulei de pește 1-2 capsule de 3 ori pe zi;
• acid folic 4 mg/zi;

1. Dacă anticoagulantul lupus este absent, dar APLA este prezent fără tromboză și manifestări clinice obstetricale:

• cu titru moderat de APLA se prescrie Aspirina 75-100 mg/zi, iar daca se dezvolta sarcina se intrerupe si se inlocuieste cu dipiridomol 50-75 mg/zi;
• cu un titru ridicat și moderat de antigen antifosfolipidic, se combină subcutanat acid acetilsalicilic 75 mg/zi și heparină cu greutate moleculară mică o dată pe zi;
• ulei de pește 1-2 capsule de 3 ori pe zi;
• acid folic 4 mg/zi.

1. Dacă nu există anticoagulant lupus în sânge, dar există o cantitate mare sau moderată de antigen antifosfolipidic și există un tablou clinic de tromboză și complicații obstetricale:

• unul dintre HBPM (Clexane, Fragmin, Fraxiparine) 1 dată pe zi subcutanat;
• Aspirina 75 mg/zi cu întreruperea ei în timpul sarcinii și prescrierea Dipiridamol 50-75 mg/zi;
• ulei de peste 1-2 capsule de 3 ori pe zi;
• acid folic 4 mg/zi.

1. APLA a fost detectat în plasma femeii și VA anticoagulant lupus a fost determinat de la 1,5 până la 2 unități convenționale. Până la normalizarea VA, ar trebui să vă abțineți de la sarcină. Pentru a normaliza VA la mai puțin de 1,2 unități convenționale, se utilizează următoarele:

• Clexane 100 antiXa UI/kg sau Fragmin 120 antiXa UI/kg o dată pe zi subcutanat;
• se recomandă imunoglobulină umană intravenoasă 25 ml o dată la două zile, 3 doze, administrarea repetată a medicamentului la 7-12 săptămâni de sarcină, la 24 săptămâni și ultima administrare înainte de naștere;
• dupa ce VA se stabileste in limite normale se prescrie acid acetilsalicilic 75 mg/zi pana la sarcina;
• Clexane sau Fragmin o dată pe zi subcutanat în aceleași doze;
• ulei de pește 1-2 picături. de 3 ori pe zi;
• acid folic 4 mg/kg.

1. Dacă VA în sânge este mai mare de 2 unități convenționale, atunci concepția este întârziată cu cel puțin 6-12 luni. Riscul de a dezvolta tromboză la astfel de femei este foarte mare. Valoarea țintă a VA este de 1,2 unități convenționale. Terapia se efectuează timp de cel puțin 6 luni.

Diagnosticul și examinarea de laborator atunci când planificați sarcina include în mod necesar următorii indicatori de coagulare a sângelui:

• trombocite – 150-400*10 9 /l;
• fibrinogen – 2-4 g/l;
• INR – 0,7-1,1;
• fibrinogen și produși de degradare a fibrinei – mai puțin de 5 μg/ml;
• d-dimeri – mai mici de 0,5 μg/ml;
• complexele de monomeri de fibrină solubile ar trebui să lipsească;
• proteina C – 69,1-134,1%;
• antitrombina Ⅲ – 80-120%;
• activitatea de agregare a trombocitelor cu sare de adenozin difosfat – 50-80%, cu clorhidrat de adrenalină – 50-80%;
• anticorpi anticardiolipină – toate clasele de imunoglobuline mai mici de 10 UI/ml;
• VA – negativ sau mai mic de 0,8-1,2 unități convenționale;
• hiperhomocisteinemia – negativ;
• mutația FV (Leiden) a genei responsabile de sinteza factorului V sau mutația G20210A a genei responsabile de sinteza factorului II – absentă;
• analiza generală a urinei pentru determinarea hematuriei;
• control asupra dezvoltării bolilor infecțioase: limfocite, VSH.

Managementul sarcinii cu APS

Pentru a preveni tromboza și pierderea fetală în timpul sarcinii, este necesară prevenirea - non-medicamentală și medicinală.

Non-medicament:

• activitatea fizică stimulează propriul plasminogen tisular;
• tricotaje medicale elastice clasa de compresie 1-2;
• o dietă cu o mulțime de uleiuri vegetale, sfeclă, prune uscate, smochine, banane, deoarece aceste produse au un efect laxativ - este important să nu creați hipertensiune arterială pe pereţii venelor.

Prevenirea trombozei prin medicamente în timpul sarcinii

Există mai multe opțiuni de prevenire în funcție de evoluția sindromului antifosfolipidic.

1. Nu există markeri serologici ai antigenului VA și anticardiolipină, pot fi detectați complicații trombotice, anticorpi la beta2-glicoproteina I.

• În primul trimestru, Clexane sau Fragmin este prescris într-o doză pentru menținerea optimă a d-dimerilor și a acidului folic 4 mg/kg.
• Al doilea și al treilea trimestru - Frigmin sau Clexane până la niveluri normale de d-dimeri, ulei de pește, Aspirina 75-100 mg/kg cu agregare trombocitară crescută, FFP 10 ml/kg sau concentrat de antitrombină cu o scădere a antitrombinei 3 sub 80%.
• Înainte de naștere, Aspirina se întrerupe cu 3-5 zile înainte, doza de seară de HBPM se modifică la FFP 10 mg/kg cu heparină 1-2 U pentru fiecare ml de FFP.
• În timpul nașterii - nivel normal de d-dimeri FFP 10 mg/kg, cu niveluri ridicate înainte de operație - FFP 5 ml/kg plus heparină 1 U la 1 ml FFP sau concentrat de antitrombină 3, în timpul intervenției chirurgicale FFP 5 ml/kg.

1. Dacă APLA este prezent în sânge cu sau fără tromboză, nu există anticoagulant lupus.

• Trimestrul 1 – Klesan sau Fragmin pentru a menține nivelurile normale de d-dimeri + acid folic 4 mg/zi.
• Trimestrele 2 si 3 – Clexane sau Fragmin in doze individuale + Aspirina 75 mg/zi + ulei de peste 1-2 picaturi de 3 ori pe zi, cu scaderea antitrombina 3 sub 80% din activitate – FFP 10 ml/kg sau concentrat de antitrombina Ⅲ – 10- 50 UI/kg, cu o creștere a d-dimerilor mai mare de 0,5 μg/ml - crește doza de HBPM.
• Înainte de naștere - întrerupeți Aspirina cu 3-5 zile înainte, înlocuiți HBPM cu FFP 10 ml/kg + UFH 1-2 unități pentru fiecare ml de FFP, dacă cresc anticorpii antifosfolipidici, se prescrie Prednisolon (Methylpred) 1-1,5 mg/kg intravenos .
• În timpul nașterii, dacă D-dimerii sunt normali - FFP 10 ml/kg; dacă d-dimerii sunt mari, atunci înainte de operație FFP 5 ml/kg + UFH 1 unitate pentru fiecare ml de CPG sau concentrat de antitrombină 3, în timpul intervenției chirurgicale - FFP 5 ml/kg, cu creștere semnificativă a anticorpilor - Prednisolon 1,5-2 ml / kg intravenos.

1. Când VA crește de la 1,5 la 2 unități convenționale.

• Trimestrul 1 - aport de bază de Fragmin sau Clexane în aceeași doză ca în versiunea anterioară + acid folic + imunoglobulină umană 25 ml la două zile, 3 prize la 7-12 săptămâni. Dacă există o creștere a VA cu mai mult de 1,5 unități convenționale în primul trimestru, atunci sarcina trebuie întreruptă.
• Trimestrul 2 și 3 – Fragmin și Clexane în doză pentru menținerea normală a d-dimerilor + Aspirina 75 mg + ulei de pește 1-2 picături de 3 ori pe zi, cu antitrombină redusă – FFP 10 ml/kg sau concentrat de antitrombină Ⅲ 10-50 UI / kg IV, dacă dimerii D cresc, se mărește doza de HBPM, imunoglobulină 25 ml la 1 zi de 3 ori la 24 de săptămâni, dacă VA crește de la 1,2 la 2 unități convenționale - Prednisolon 30-60 mg/zi IV, de la 13 până la 34 de săptămâni este posibilă trecerea la Warfarină sub control INR.
• Înainte de naștere, dacă a existat Warfarină, atunci se anulează cu 2-3 săptămâni înainte, se transferă la HBPM, Aspirina se anulează cu 3-5 zile înainte de naștere, FFP 10 ml/kg + UFH 2 unități pentru fiecare ml de plasmă, Prednisolon - 1,5 -2 ml/kg IV, cu antitrombină Ⅲ redusă - concentrat de antitrombină Ⅲ 10-30 UI/kg.
• În timpul nașterii - înainte de operație FFP 500 ml + UFH 1000 unități, în timpul intervenției chirurgicale - FFP 10 ml/kg, Prednisolon 1,5-2 mg/kg IV.

1. Dacă VA crește cu mai mult de 2 unități convenționale, sarcina trebuie întreruptă.

Dacă o femeie a dezvoltat sindromul antifosfolipidic catastrofal sau HELLP, poate fi prescrisă plasmafereza sau filtrarea plasmatică.

Perioada postpartum

După naștere, prevenirea tromboembolismului trebuie reluată după 8-12 ore cu Fraxiparin (Nadroparin) - 0,1 ml/10 kg, Clexane (Enoxaparin) 100 UI/kg, Fragmin (Dalteparin) 120 UI/kg, dacă nu există sângerare.

Dacă o femeie are antecedente de tromboză, atunci dozele terapeutice ale acestor medicamente sunt prescrise Fraxiparină - 0,1 ml/10 kg de 2 ori pe zi, Clexane - 100 UI/kg de 2 ori pe zi, Fragmin - 120 UI/kg de 2 ori pe zi. .

Utilizarea HBPM trebuie continuată timp de cel puțin 10 zile. Și dacă a existat un episod de tromboembolism dovedit, atunci anticoagulantele sunt utilizate timp de cel puțin 3-6 luni.

O creștere a concentrației de antigene în sânge necesită consultarea unui hematolog sau reumatolog pentru a decide asupra terapiei hormonale.

Pret pentru teste

Pentru a identifica APS, puteți face diagnosticare contra cost. Multe laboratoare private oferă un panou pentru determinarea anticorpilor antifosfolipidici. În laboratorul Invitro din Moscova, prețurile la sfârșitul anului 2018 sunt următoarele:

• detectarea imunoglobulinelor G și M la cardiolipină costă 1990 de ruble;
• diagnosticarea APS secundară – preț 3170 ruble;
• test serologic detaliat pentru APS – 4200 de ruble;
• criterii de laborator pentru APS – 3950 rub.

În laboratorul Sinevo din Moscova, prețurile pentru analizele acestui panou variază ușor:

• imunoglobulinele G și M la cardiolipină - 960 de ruble;
• anticorpi la beta2-glicoproteina I – 720 ruble;
• anticorpi de clasa G la fosfolipide – 720 de ruble;
• anticorpi clasa M la fosfolipide – 720 rub.

Alte laboratoare private din orașele rusești pot oferi aproximativ aceleași prețuri.

Femeile cu antecedente de sarcini multiple eșuate ar trebui să fie testate pentru sindromul antifosfolipidic (APS) sau sindromul Hughes. Această tulburare autoimună este incompatibilă cu sarcina, dar dacă se administrează tratament necesar, femeile au șansa de a deveni mame.

Sindromul antifosfolipidic este un set de simptome clinice și de laborator, a căror apariție este cauzată de creșterea anticorpilor la fosfolipide (aceștia sunt compuși care formează membranele celulare). Patologia apare atunci când funcția imunitară eșuează. Organismul începe să producă anticorpi pentru a „distruge” fosfolipidele, deoarece începe să le perceapă ca corpuri străine. Acest lucru cauzează probleme de coagulare a sângelui și crește riscul apariției cheagurilor de sânge și blocării venelor. Pe fondul patologiei, numărul de trombocite din sânge scade brusc, apare un avort spontan și se pot dezvolta diverse patologii obstetricale.

Medicina oficială propune mai multe motive posibile dezvoltarea APS, dar este imposibil de găsit un răspuns exact la întrebarea ce provoacă o astfel de eșec a imunitații.

Factori posibili pentru dezvoltarea APS:

• predispoziție genetică (apare dacă există cazuri de APS în istoricul familial);
• istoric de boli infecțioase severe. Fosfolipidele sunt prezente în celulele virușilor și bacteriilor, iar pentru a distruge microorganismele, sistemul imunitar declanșează sinteza anticorpilor, care uneori încetează să recunoască fosfolipidele „rele” și le distrug în schimb pe cele umane;
• tratament pe termen lung cu medicamente puternice (terapie hormonală, administrare de substanțe psihotrope etc.);
• transferul pasiv de anticorpi la fosfolipide - este posibil transferul de anticorpi materni către făt, ceea ce provoacă APS la nou-născut;
• lupus eritematos (AFS se dezvoltă adesea pe fondul bolilor sistemice);
• procese oncologice.

APS este adesea asimptomatic, dar dezvoltarea unor simptome specifice nu poate fi exclusă. Una dintre ele este tromboza venoasă. Venele de la picioare ale unei femei sunt afectate, apar umflarea țesuturilor și ulcere trofice.

Dar APS se poate manifesta nu numai prin semne externe. Adesea, femeile bolnave sunt diagnosticate cu leziuni ale vaselor de sânge și venelor organele interne. Ficatul, inima, nervul optic și rinichii pot fi afectați. În funcție de gradul de afectare a venelor, apar următoarele simptome:

• Dacă procesul patologic afectează plămânii, se dezvoltă tromboembolismul pulmonar, care este însoțit de dificultăți semnificative de respirație, senzații dureroase în piept, hemoptizie și tuse.
• Dacă apar semne de atac ischemic, convulsii, tulburări psihice, amețeli frecvente sau migrene, este necesar să se excludă afectarea arterelor cerebrale.
• Hipertensiunea arterială, semnele de endocardită și ecocardiografia anormală pot indica afectarea globală a sistemului cardiovascular.
• Deteriorarea vederii, „petele de muscă” care trec în fața ochilor indică influența APS asupra sistemului vizual al unei femei.

Important! Un simptom specific al APS poate fi numit „vene de păianjen”. Poate fi văzut pe coapse, glezne și picioare.

Caracteristicile evoluției sindromului antifosfolipidic în timpul sarcinii

APS se dezvoltă la 5% din populație, printre care predomină femeile. De ce este APS periculos în timpul sarcinii? Cert este că în stadiul formării placentei apar multe vase. Anticorpii pe care corpul feminin îi produce se grăbesc către placentă și provoacă blocarea vaselor de sânge, provocând complicații grave, inclusiv avort spontan și moartea intrauterină a copilului.

De regulă, toate complicațiile apar după a 12-a săptămână de gestație. Din păcate, un rezultat nefavorabil este observat în 90% din cazuri. Dacă diagnosticul a fost pus în timp util, această cifră este redusă la 30%.

Nota! APS poate fi suspectată la o femeie după trei cazuri de avort spontan la rând.

Patologia se poate manifesta sub diferite forme:

• moartea subită a fătului în uter fără un motiv aparent;
• dezvoltarea preeclampsiei severe sau a insuficienței placentare, care a dus la moartea copilului;
• mai mult de trei avorturi spontane (în primele 10 săptămâni) care nu au fost cauzate de anomalii cromozomiale, boli ale femeii sau alte motive evidente.

Aceste procese patologice ale influenței bolii asupra sarcinii pot fi rezumate după cum urmează:

• producerea de anticorpi activează formarea masivă de trombi;
• ca răspuns la distrugerea rapidă a proteinelor fosfolipide, se dezvoltă inflamația;
• ca urmare a afectarii vasculare si a procesului inflamator, este declansat mecanismul de autodistrugere a celulelor (apoptoza);
• in conditii de inferioritate placentara este afectat trofoblastul (celule speciale ale embrionului care realizeaza implantarea si alimentatia acestuia).

APS în timpul sarcinii provoacă multe complicații. Corpii antifosfolipidici împiedică adesea implantarea completă a ovulului fertilizat în endometru și reduc nivelul de progesteron. Aceste două motive cauzează în principal avortul spontan. În plus, APS poate încetini dezvoltarea fătului și poate provoca moartea fătului (moartea) în orice stadiu al gestației.

Manifestări clinice ale sindromului antifosfolipidic în timpul sarcinii

Este posibil să înțelegem că o femeie are APS prin infertilitate primară de natură necunoscută, care se manifestă printr-o încălcare a implantării, atât naturală, cât și extracorporeală. Dar nu este întotdeauna posibil să faceți imediat diagnosticul corect.

Dacă o femeie rămâne însărcinată, pe măsură ce vârsta ei gestațională crește, ea prezintă anumite semne:

• Gestoza progresivă, care în cele mai multe cazuri progresează până la ultima etapă - preeclampsie. Riscul acestei patologii la femeile cu APS este mai mare de 20%.
• Separarea bruscă și prematură a placentei, care a funcționat pe deplin până în acest moment. Frecvența patologiei este de 10%.
• Trombocitopenie severă (apare la 20% dintre gravidele cu APS).
• Deteriorarea venelor de către cheaguri de sânge. Aceasta este cea mai frecventă complicație. Picioarele sunt predominant afectate.

Atenţie! APS catastrofal apare la 1% dintre femei. Nu poate fi corectat, deci poate fi fatal.

În ceea ce privește fătul, impactul negativ al APS se extinde și asupra acestuia. Pot apărea nașterea mortii, moartea embrionară, întârzierea dezvoltării și tromboza fetală.

Diagnosticul sindromului antifosfolipidic în timpul sarcinii

Diagnosticul este confirmat pe baza testelor de laborator. O femeie este supusă unui imunotest enzimatic pentru a determina anticorpii antifosfolipidici în serul de sânge venos. În plus, anticoagulantul lupus este determinat în sânge (AFS și lupusul eritematos sunt adesea asociate). Dacă ambele teste sunt pozitive, diagnosticul este în sfârșit confirmat.

Sindromul antifosfolipidic - managementul sarcinii

O femeie diagnosticată cu sindrom antifosfolipidic trebuie examinată în etapa de planificare a sarcinii pentru a ajusta tratamentul. Ea ar trebui să fie examinată de un reumatolog, imunolog și alți specialiști.

După o concepție reușită, femeia este sub supraveghere scrupuloasă:

• Ecografia cu Doppler se efectuează lunar pentru a evalua dezvoltarea fătului și starea placentei.
• Începând cu trimestrul 3 se efectuează periodic cardiotocografia. Acest lucru este necesar pentru a observa hipoxia la timp și pentru a compensa.
• Determinarea de control a nivelului de anticorpi la fosfolipide se efectuează în a 6-a săptămână de gestație și înainte de naștere.
• Pentru a preveni tulburările trombotice, este adesea examinat gradul de coagulare a sângelui unei femei. Dacă sângele se îngroașă sever, luați în considerare heparină pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge.

Important! Dacă planifică cezariana, Tratamentul APS este suspendat pentru a exclude sângerarea interpusă. Medicamentele sunt întrerupte cu 24 de ore înainte de operație.

Sindromul antifosfolipidic și sarcina - tratament

• În stadiile incipiente ale dezvoltării APS, tratamentul este destul de simplu și constă în administrarea de acid acetilsalicilic (până la 100 mg pe zi). Dar terapia nu este 100% eficientă.
• O abordare mai modernă a tratamentului APS este administrarea de hidroxiclorochină. Acest medicament inhibă creșterea anticorpilor la fosfolipide, mai ales dacă o femeie suferă și de lupus eritematos.
• Se poate lua heparină. Previne tromboza dacă sângele unei femei este prea gros sau nu se poate mișca complet, de exemplu, dacă stă întinsă în depozit.
• Un punct important în tratament este menținerea unei greutăți normale. Acest lucru necesită o revizuire a nutriției și un stil de viață activ.
• Warfarina este prescrisă pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge. Dar acest remediu este folosit numai în afara sarcinii datorită efectului său embriotoxic.
• Pentru a spori efectul heparinei, glucocorticosteroizii (prednisolon) sunt prescriși în doze mici. Utilizarea lor este justificată atunci când o femeie suferă de microangiopatie catastrofală.

Important! În timpul sarcinii, se efectuează un tratament preventiv pentru a preveni hipoxia fetală din cauza incompetenței placentare.

Sindromul antifosfolipidic atunci când planificați o sarcină

Când plănuiește un copil, o femeie cu APS ia heparină cu fracționare scăzută (aceasta este Clexane sau Enoxyparin), care este combinată cu o cantitate mică de acid acetilsalicilic. Acest regim de tratament crește concepția de 30-40 de ori, deoarece toate hemogramele revin la normal.

Dacă un astfel de tratament nu aduce rezultate, femeia este supusă plasmaferezei, ceea ce permite reducerea concentrației de anticorpi la fosfolipide.

Sindromul antifosfolipidic împiedică o femeie să conceapă și să dea naștere unui copil. Dar aceasta este una dintre acele boli care pot fi ținute sub control, care vă permite să duceți cu succes un copil la termen. Principalul lucru este să urmați tratamentul necesar și să credeți în succes.

Sindromul antifosfolipidic este cea mai frecventă cauză a complicațiilor trombofile și a pierderii recurente a sarcinii asociate. Se face o distincție între sindromul antifosfolipidic primar și secundar - în prezența unei boli autoimune (cel mai adesea lupus eritematos sistemic). Mare diferențăîn toate privinţele nu există nicio diferenţă între sindromul antifosfolipidic primar şi cel secundar, la cea secundară se adaugă doar simptomele unei boli autoimune. Există și „sindromul antifosfolipidic catastrofal”.

Cauza sindromului antifosfolipidic rămâne neclară, se crede că infecțiile virale joacă un rol. Patogenia sindromului antifosfolipidic se datorează faptului că autoanticorpii cu specificitate heterogenă sunt direcționați împotriva fosfolipidelor încărcate negativ sau a proteinelor care leagă fosfolipidele.

Pe baza numeroaselor studii ale unui grup de lucru de experți în domeniu, următoarele criterii pentru sindromul antifosfolipidic au fost adoptate la un simpozion recent din septembrie 2000 în Franța pentru a permite compararea studiilor efectuate în diferite țări.

Criterii de clasificare și identificare a API

Criterii clinice

Tromboză vasculară - unul sau mai multe episoade clinice de arterială, venoasă în orice țesut sau organ. Tromboza trebuie confirmată prin Doppler sau examen histologic, cu excepția trombozei venelor mici superficiale. Pentru confirmarea histologică, tromboza nu trebuie însoțită de procese inflamatorii în peretele vascular.

În timpul sarcinii:

• Unul sau mai multe decese inexplicabile ale unui făt normal din punct de vedere morfologic mai vechi de 10 săptămâni de gestație, cu morfologie normală demonstrată prin ecografie sau examinarea directă a fătului.
• Una sau mai multe nașteri premature ale unui nou-născut normal din punct de vedere morfologic înainte de 34 de săptămâni de gestație din cauza preeclampsiei sau eclampsiei sau a insuficienței placentare severe.
• Trei sau mai multe cauze neclare ale avorturilor spontane înainte de 10 săptămâni de sarcină la mamă după excluderea cauzelor anatomice, hormonale și genetice ale avortului spontan.

Criterii de laborator:

• Anticorpi anticardiolipin ai izotipurilor IgG și/sau IgM în sânge, la titru mediu sau ridicat, de 2 sau mai multe ori la rând atunci când sunt examinați la un interval de 6 săptămâni, examinați prin metoda imunoenzimatică standard pentru beta2-glicoproteină-1 dependentă anticorpi anticardiolipin.
• Anticoagulant lupus prezent în plasmă de 2 sau mai multe ori consecutive atunci când este examinat la 6 săptămâni, testat conform recomandărilor Societății Internaționale de Tromboză și Hemostază, după cum urmează:
  • Prelungirea coagulării dependente de fosfolipide în testele de coagulare: timpul de tromboplastină parțială activată (aPTT); timp de pliere cu capra; studiul veninului de șarpe; prelungirea timpului de protrombină, timpul de Textarin.
  • Incapacitatea de a corecta timpul de coagulare într-un test de screening amestecat cu plasmă normală săracă în trombocite.
  • Scurtarea sau corectarea timpului prelungit de coagulare prin adăugarea de fosfolipide în exces la testul de screening.
  • Excluderea altor coagulopatii, de ex. Inhibitor al factorului VIII, heparină etc.

Criteriile de laborator au exclus teste precum niveluri scăzute de anticorpi anticardiolipină, anticorpi IgA-anticardiolipină, anti-beta2-glicoproteină-1, anticorpi la protrombină, anexine sau fosfolipide neutre și o reacție Wasserman fals pozitivă.

Grupul de lucru consideră că aceste metode necesită cercetări suplimentare. În ceea ce privește anti-beta2-glicoproteina-1, care, conform celor mai mulți cercetători, joacă un rol cheie în apariția trombofiliei, acest test necesită standardizare intra-laborator și îmbunătățiri tehnice. Poate că în viitor acest test va fi principalul criteriu în diagnosticul sindromului antifosfolipidic.

În prezent, au apărut studii privind rolul IgA și IgG anti-beta2-glicoproteină-1 în dezvoltarea sindromului antifosfolipidic. La grupurile de femei cu un tablou clinic de sindrom antifosfolipidic în absența anticorpilor cardiolipin și VA, a fost detectat un nivel ridicat al acestor anticorpi.

Conform literaturii de specialitate, incidența sindromului antifosfolipidic în rândul pacienților cu pierdere recurentă a sarcinii este de 27-42%.

Frecvența populației a acestei afecțiuni nu a fost studiată în țara noastră, dar în SUA este de 5%.

Există două clase de anticorpi antifosfolipidici formați sub influența stimulilor endogeni:

1. Anticorpi antifosfolipidici care prelungesc reacțiile de coagulare dependente de fosfolipide in vitro, afectând legarea dependentă de Ca 2+ a protrombinei și a factorilor Xa, Va în timpul asamblării complexului protrombină-activator (protrombinază) - anticoagulant lupus (LA);
2. Anticorpii antifosfolipidici, care sunt determinați prin teste imunologice pe baza de cardiolipină, sunt anticorpi anticardiolipină (ACA).

Autoanticorpii la fosfolipide pot apărea sub influența stimulilor exogeni și endogeni. Stimulii exogeni sunt asociați în principal cu antigeni infecțioși duc la formarea de anticorpi tranzitori care nu provoacă tulburări tromboembolice. Un exemplu de astfel de anticorpi antifosfolipidici exogeni sunt anticorpii detectați prin reacția Wassermann.

Anticorpii formați sub influența stimulilor endogeni sunt asociați cu hemostaza endotelială afectată. Acești anticorpi antifosfolipidici provoacă tulburări tromboembolice, adesea asociate cu accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic la tineri, alte tromboze și tromboembolism și dezvoltarea sindromului Snedon. O explicație pentru acest fenomen a fost obținută în ultimii ani, când s-a stabilit că legarea anticorpilor prezenți în serurile pacienților cu boli autoimune, dar nu infecțioase, de cardiolipină necesită prezența unui component plasmatic (cofactor), care a fost identificat ca beta-glicoproteina-1 beta1-GP- 1). Într-un studiu mai detaliat al acestui fenomen, oamenii de știință au arătat că anticorpii la cardiolipină, izolați din serul pacienților cu boli autoimune, au reacționat cu cardiolipină numai în prezența uGP-1, în timp ce legarea anticorpilor de cardiolipină (AKA), a sintetizat la pacienții cu diferite boli infecțioase (malarie, mononucleoză infecțioasă, tuberculoză, hepatită A și sifilis) nu a necesitat un cofactor în sistem. Mai mult, adăugarea beta2-GP-1 în unele cazuri a inhibat interacțiunea serurilor de la pacienții cu boli infecțioase cu cardiolipină. La analiză clinică Pe baza rezultatelor obținute, s-a dovedit că dezvoltarea complicațiilor trombotice a fost asociată cu sinteza de anticorpi dependenți de cofactor la cardiolipină. Cu toate acestea, conform altor date, chiar și la pacienții cu sindrom antifosfolipidic, în ciuda prezenței beta2-GP-1, capacitatea anticorpilor la fosfolipide (APA) de a interacționa cu cardiolipina este determinată de o serie de alți factori. Astfel, legarea anticorpilor antifosfolipidici cu aviditate scăzută de cardiolipină depinde într-o măsură mai mare de prezența unui cofactor în sistem decât este necesar în cazul prezenței anticorpilor cu aviditate ridicată în serurile pacienților. Dimpotrivă, A.E. Gharavi (1992) subliniază că dependența de cofactori este caracteristică specific anticorpilor cu aviditate ridicată. Anterior, la studierea serurilor pacienților cu sindrom antifosfolipidic, s-a demonstrat că serul lor sanguin, pe lângă anticorpii antifosfolipidici, conținea număr mare diverse proteine ​​care leagă fosfolipidele care reacţionează cu fosfolipidele anionice (apolipoproteine, lipocortine, proteină anticoagulantă placentară, inhibitori de coagulare, proteină C reactivă etc.).

Datele de mai sus au sugerat prezența a cel puțin două populații de anticorpi care leagă cardiolipină. Unii dintre ei anticorpi ("infecțioși") au capacitatea de a recunoaște direct epitopi fosfolipidici încărcați negativ, în timp ce alții anticorpi ("autoimuni") reacționează cu un epitop complex constând dintr-un fosfolipid și beta2-GP-1 și, eventual, cu alte fosfolipide. proteine.

Dezvoltarea complicațiilor trombotice este asociată cu sinteza de anticorpi „autoimuni” (dependenți de cofactor).

În practica obstetrică, anticoagulantul lupus este de mare importanță. Se crede că detectarea anticoagulantului lupus în sânge este o manifestare calitativă a efectului anumitor niveluri de autoanticorpi la fosfolipide (cardiolipină, fosfatidiletanol, fosfatidilcolină, fosfatidilserina, fosfatidilinazitol, acid fosfatidilic) asupra stării hemostazei.

O abordare extrem de interesantă a interpretării aspectelor imunologice ale avortului spontan este prezentată în lucrările lui A. Beer și J. Kwak (1999, 2000). Autorii identifică 5 categorii de tulburări imunitare care sunt cauza avorturilor spontane recurente, a eșecurilor FIV și a unor forme de infertilitate.

1. Categoria I - compatibilitatea soților conform sistemului HLA și conectarea antigenelor cunoscute în prezent ale sistemului HLA cu disfuncția reproductivă. Compatibilitatea HLA, potrivit autorilor, duce la „camuflajul” ineficient al placentei și o face accesibilă atacului imunitar al mamei.
2. Categoria II - sindromul antifosfolipidic asociat cu circulația anticorpilor antifosfolipidici. Incidența sindromului antifosfolipidic în rândul pacienților cu avort spontan recurent este de 27-42%. Baza patogenetică pentru finalizarea nereușită a sarcinii în APS este complicațiile trombotice care apar la nivelul bazinului uteroplacentar. În plus, joacă fosfotidilserina și fosfotidiletanalamina rol importantîn timpul implantării, ca „clei molecular”. În prezența anticorpilor la aceste fosfolipide, diferențierea citotrofoblastului în sincitiotrofoblast poate fi perturbată, ceea ce duce la moartea sarcinii în stadiile incipiente.
3. Categoria a III-a a tulburărilor imunologice include anticorpii antinucleari, antihistone, care reprezintă 22% din avorturile spontane de origine imună. În prezența acestor anticorpi, este posibil să nu existe manifestări ale bolilor autoimune, dar se găsesc modificări inflamatorii în placentă.
4. Categoria IV - prezența anticorpilor antisperma. Această categorie de tulburări imunologice apare la 10% dintre pacienții cu avorturi spontane recurente și infertilitate. Anticorpii antispermatici sunt detectați atunci când femeile au anticorpi antifosfolipidici la serină sau etanolamină.
5. Categoria V este cea mai gravă ea include 45% dintre femeile cu eșecuri FIV cu eșec de implantare. Există mai multe secțiuni în această categorie.

Secțiunea 1 este asociată cu o creștere a conținutului de celule ucigașe naturale CD 56 în sânge de peste 12%. Potrivit autorilor, atunci când CD 56+ crește peste 18%, moartea embrionului are loc întotdeauna. Acest tip de celulă este detectat atât în ​​sânge, cât și în endometru. Pe lângă funcția lor citotoxică, ele sintetizează citokine proinflamatorii, inclusiv TNFa. Ca urmare a unui exces de citokine proinflamatorii, procesele de implantare sunt întrerupte, se produce deteriorarea celulelor trofoblastice, cu dezvoltarea ulterioară a insuficienței trofoblastice, placentei și moartea embrionului/fătului (date similare au fost obținute de alți autori).

Secțiunea 2 din categoria V este asociată cu activarea celulelor CD19+5+. Un nivel peste 10% este considerat patologic. Importanta principala a acestor celule este asociata cu producerea de anticorpi la hormoni esentiali pentru dezvoltarea normala a sarcinii: estradiol, progesteron, gonadotropina corionica umana. În plus, pot apărea anticorpi la hormonii tiroidieni și hormonii de creștere. Odată cu activarea patologică a CD 19+5+, se dezvoltă deficiența fazei luteale, un răspuns inadecvat la stimularea ovulației, sindromul „ovarului rezistent”, „îmbătrânirea” prematură a ovarelor și menopauza prematură. Pe lângă efectul direct asupra hormonilor enumerați, cu activitate excesivă a acestor celule, există o lipsă de reacții pregătitoare pentru implantare în endometru și miometru și, ulterior, în țesutul decidual. Aceasta se exprimă în procese inflamatorii și necrotice la nivelul deciduei, în perturbarea formării fibrinoidelor, în depunerea excesivă de fibrină.

Secțiunea 3 este asociată cu un conținut ridicat de celule CD 19+5+, care produc anticorpi la neurotransmițători, inclusiv serotonina, endorfinele și encefalinele. Acești anticorpi contribuie la rezistența ovariană la stimulare, afectează dezvoltarea miometrului și contribuie la scăderea circulației sângelui în uter în timpul implantării. În prezența acestor anticorpi, pacienții pot avea depresie, fibromialgie, tulburări de somn și panică.

Această abordare diferențiată permite o abordare individuală pentru rezolvarea problemei rolului diferitelor aspecte imunitare în geneza pierderii recurente a sarcinii. Din păcate, o diviziune atât de clară nu funcționează în practica clinică. Cel mai adesea, pacienții cu sindrom antifosfolipidic pot avea anticorpi la hCG și anticorpi antitiroidieni etc.

În ultimii ani, problema relațiilor aloimune privind compatibilitatea cu antigenele sistemului HLA a fost discutată pe larg. Mulți cercetători pun la îndoială existența acestei probleme, având în vedere că antigenele HLA nu sunt exprimate pe trofoblast. Cercetările pe această temă au fost lansate încă din anii '70. O serie de cercetători au considerat că sensibilizarea leucocitelor, ca și sensibilizarea eritrocitelor, este însoțită de avort spontan. În sarcinile conflictuale Rhesus și ABO, cel mai mult o complicatie comuna cursul sarcinii este amenințarea întreruperii acesteia. Dar chiar și fără sensibilizare, amenințarea întreruperii este cea mai frecventă complicație a acesteia. Chiar și cu leziuni severe ale fătului și moartea acestuia din cauza bolii hemolitice, întreruperea sarcinii adesea nu are loc spontan. Lucrările pe care le-am desfășurat pe parcursul mai multor ani au arătat că avortul spontan recurent, de regulă, nu are o legătură etiologică directă cu sensibilizarea Rh și ABO. Întreruperile frecvente, mai ales după 7-8 săptămâni (momentul în care factorul Rh apare la făt), pot duce la sensibilizare, ceea ce complică cursul sarcinii. Atunci când gestionați o astfel de sarcină, apar probleme complexe. Merită examinat și tratat avortul spontan recurent dacă pacientul are sensibilizare Rh, deoarece prin menținerea sarcinii în stadiile incipiente, puteți obține un făt cu o formă edematoasă de boală hemolitică în stadiile sale ulterioare.

O atenție deosebită în literatură este acordată rolului antigenelor de histocompatibilitate în avortul spontan. Probabilitatea de alosensibilizare a corpului matern la antigenele leucocitare ale fătului este destul de mare, având în vedere formarea timpurie și capacitatea lor de a pătrunde în placentă. Problema rolului etiologic al sensibilizării leucocitelor este considerată extrem de controversată. Mulți cercetători asociază etiologic leucosensibilitatea cu avortul spontan și recomandă terapia imunosupresoare.

Analiza datelor a arătat că la femeile multipare sănătoase, sensibilizarea anti-leucocitară este observată mult mai des decât la gravidele cu avort spontan recurent (33,6%, respectiv 14,9%). În același timp, sunt relevate o serie de caracteristici: la femeile care au avut sarcini multiple care s-au încheiat cu nașteri normale, leucosensibilizarea a fost de 4 ori mai probabilă decât la cele ale căror sarcini au fost întrerupte de un avort indus (33,6% față de 7,2%, respectiv) . Detectarea frecventă a acestor anticorpi în sângele femeilor multipare sănătoase a indicat inofensivitatea acestora pentru procesele reproductive. Pe de altă parte, creșterea frecvenței de apariție a anticorpilor limfocitotoxici și leucoaglutinanți în sângele femeilor sănătoase, pe măsură ce crește numărul sarcinilor normale care culminează cu nașterea, indică semnificația mai degrabă fiziologică decât patologică a acestui tip de izosensibilizare. Producția de anticorpi anti-leucocitari este un proces natural, deoarece fătul conține în mod necesar antigene de transplant care sunt incompatibile cu mama și, aparent, protejează fătul de efectele dăunătoare ale limfocitelor imune ale mamei.

Potrivit cercetărilor, atunci când se studiază indicatorii imunității celulare la femeile însărcinate cu avort spontan, nu a fost posibil să se găsească diferențe vizibile între ei față de femeile cu o sarcină fiziologică. Semnificația reacției de transformare blastică cu fitohemaglutinină, intensitatea reacției de transformare blastică într-o cultură mixtă de limfocite și conținutul de imunoglobuline serice nu diferă statistic. În același timp, în cazurile de avort spontan, serul femeilor a stimulat semnificativ mai des imunitatea celulară, iar factorul de blocare a serului a fost detectat în sarcinile necomplicate. În cursul fiziologic al sarcinii, sensibilizarea limfocitelor la antigenele fetale a fost stabilită la 83,3% dintre femei. La gravidele cu avort spontan recurent, sensibilizarea celulară a fost mai slabă și mai puțin frecventă, iar efectul de blocare al serului a fost de obicei absent.

Diferențele identificate indică o slăbire a proprietăților de blocare a serului femeilor însărcinate cu amenințare de avort spontan. Aparent, proprietățile imunoreglatoare ale serului sanguin joacă un rol decisiv în dezvoltarea sarcinii. Când proprietățile de blocare ale serului scad, mecanismele care conduc la întreruperea sarcinii sunt activate. Date similare au fost obținute de mulți cercetători.

Această teorie despre rolul proprietăților de blocare a serului în menținerea sarcinii nu este acceptată de mulți cercetători. Motivația lor principală este că există femei cu sarcini normale care nu au anticorpi blocanți.

Mai mult, metodele de detectare a anticorpilor de blocare nu sunt standardizate și au o sensibilitate scăzută pentru a obține cu precizie rezultate similare în diferite laboratoare. Determinarea anticorpilor de blocare prin reacția unei culturi mixte de limfocite are, de asemenea, o serie de defecte:

1. variabilitatea răspunsurilor între diferiți pacienți și chiar aceiași, dar efectuate în timpuri diferite;
2. dificultăți în aprecierea gradului de suprimare în raport cu activitatea de blocare;
3. sensibilitatea metodei este necunoscută;
4. nu există o standardizare a metodei și standardelor de evaluare a rezultatului;
5. nu există o metodă unică de interpretare a datelor.

În ciuda acestui fapt, multe grupuri de cercetători consideră această problemă printre factorii imunologici ai avortului spontan. Se crede că anticorpii de blocare pot acționa în mai multe moduri. Ele pot fi direcționate împotriva receptorilor specifici antigenului de pe limfocitele materne, ceea ce împiedică reacția acestora la antigenele țesuturilor fetoplacentare; sau pot reacţiona cu antigenele tisulare fetoplacentare şi pot bloca recunoaşterea lor de către limfocitele materne. De asemenea, se crede că anticorpii de blocare sunt anticorpi anti-idiotipici direcționați împotriva aspectelor specifice antigenului (idiotipuri) ale altor anticorpi, de exemplu. receptorii de antigen de pe suprafața limfocitelor T pot fi legați și, prin urmare, împiedicați să acționeze împotriva embrionului. Există dovezi că acestea pot fi asociate cu antigene anti-HLA-DR și receptori de anticorpi anti-Fc.

Pe lângă blocarea anticorpilor, există dovezi ale rolului anticorpilor limfocitotoxici împotriva limfocitelor soțului. Majoritatea cercetătorilor cred că ei, ca și anticorpii blocați, sunt o consecință a unei sarcini normale. In 20% sunt depistate dupa prima sarcina normala, si se gasesc la 64% dintre femeile care nasc de multe ori si in siguranta. La femeile cu avort spontan recurent, acestea sunt mult mai puțin frecvente (de la 9 la 23%).

Alături de aceasta, există studii care indică faptul că prezența anticorpilor specifici neutrofilelor împotriva antigenilor paterni la mamă poate fi însoțită de neutropenie severă la făt. Antigenele specifice neutrofile NA1, NA2, NB1 și NC1 au fost caracterizate pentru prima dată de Lalezari și colab. (1960). Alți antigeni neutrofili NB2, ND1, NE1 au fost descoperiți de Lalezari și colab. (1971), Verheugt F. şi colab. (1978), ClaasF. et al. (1979), respectiv.

N antigenele sunt independente de alte antigene prezente pe suprafața neutrofilelor, cum ar fi HLA f. Cei mai semnificativi antigeni care provoacă producția de anticorpi sunt antigenele NA 1 și NB1. Frecvența de detectare a anticorpilor specifici neutrofilelor variază în diferite studii de la 0,2% la 20%. Această diferență se datorează faptului că metodele de detectare a acestor anticorpi au devenit disponibile doar recent și deoarece neutropenia severă este rară la nou-născuți. Cel mai adesea, acești copii dezvoltă o infecție devreme și se dezvoltă foarte repede în sepsis. Prin urmare, autorii recomandă ca toți nou-născuții cu neutropenie neclară, în special sugarii prematuri, să li se analizeze sângele mamei pentru prezența anticorpilor la neutrofile. La mamă, prezența anticorpilor la neutrofile nu provoacă neutropenie, precum anticorpii Rh, cu condiția ca aceștia să nu fie autoimuni.

La femeile cu avort spontan pot fi detectați autoanticorpi împotriva propriilor limfocite - autoanticorpi limfocitotoxici, care la femeile cu avort spontan recurent sunt detectați în 20,5% din cazuri, în timp ce în sarcina fiziologică nu sunt detectați.

O scădere a proprietăților de blocare a serului este asociată cu compatibilitatea soților cu antigenele HLA (antigene leucocite umane). Sistemul HLA, sau cunoscut anterior ca complexul major de histocompatibilitate, este un grup de gene ale căror proteine ​​servesc ca markeri de identitate pe suprafața diferitelor celule cu care limfocitele T interacționează prin propriii receptori în răspunsul imun. Au fost identificați pentru prima dată în reacția de respingere a transplantului. HLA constă dintr-un grup de gene de clasă I, II și III situate pe cromozomul 6. Acest sistem are un polimorfism enorm și numai în cadrul unui cromozom, numărul de combinații posibile ale genelor sale este de 3x106.

Clasa I HLA include loci HLA-A-B și -C - aceste gene reprezintă o familie de peptide care reacţionează cu celulele T-citotoxice (CD8+).

Clasa II include loci HU\DP, -DQ și DR - aceștia interacționează în principal cu celulele T-helper (CD4+). Regiunea III a genelor clasa III este implicată în primul rând în procesele inflamatorii și conține alele componentelor complementului C2, C4 și Bf ​​(factor properdin), precum și TNF (factor de necroză tumorală) și o serie de izoenzime. În plus, s-a descoperit recent că moleculele de clasa I interacționează și cu celulele NK, prevenind liza celulară.

Un grup mare de imunoglobuline, similare cu receptorii celulelor NK, se găsesc pe cromozomul 19 - aceștia sunt așa-numiții loci non-clasici HLA-E, -F și G. De asemenea, participă la reacțiile imune și HLA-ul fetal. Locul G este exprimat pe trofoblast.

Variantele alelice ale genelor au frecvențe diferite de apariție. Trăsătura frecvenței alelelor este utilizată ca marker genetic pentru o serie de afecțiuni patologice.

În ultimii ani, conexiunile dintre sistemul HLA și diverse boli. S-a stabilit că bolile autoimune, precum artrita, boala Reiter, sunt observate la 95% dintre pacienții care au alela HLA B27, adică. de aproape 20 de ori mai des decât acest antigen apare în populație.

La 86,4% dintre pacienții cu sindrom antifosfolipidic este detectat HLA DQ4. Daca sotul are HLA DQ 201, in 50% din cazuri va exista anembrion.

Dacă soții au HLA B14, este necesar să se testeze prezența genei sindromului adrenogenital; cu HLA B18, există o probabilitate mare de a avea un copil cu anomalii de dezvoltare.

Cu avortul spontan recurent, a fost observată o creștere a frecvenței de apariție a unor alele și fenotipuri HLA: A19, B8, B13, B15, B35, DR5, DR7, apariția lor este de 19%, 9,5%, 19%, 17,5%, 22,2. %, 69,6% și 39,1% față de 6,3%, 3,8%, 10,3%, 16,7%, 29,9% și, respectiv, 22,7% la femeile cu sarcină necomplicată.

Pe lângă fenotipul HLA, mulți cercetători consideră că compatibilitatea soților cu antigenele HLA joacă un rol foarte important. Ideea principală este că, odată cu compatibilitatea HLA, nu se dezvoltă anticorpi care joacă rolul unui factor de blocare. Dacă soții sunt compatibili cu mai mult de 2 antigene HLA, riscul de avort spontan este de aproape 100%.

Compatibilitatea soților în funcție de sistemul HLA și semnificația acesteia în reproducere a rămas de mult timp în domeniul de atenție al imunologilor și obstetricienilor. Există o întreagă zonă de cercetare cu privire la rolul limfocitoterapiei în tratamentul avortului spontan recurent folosind limfocite de la tată sau donator, sau ambele. Există mulți susținători ai acestei terapii.

În același timp, există mulți oponenți ai acestei terapii, care consideră că compatibilitatea cu greu joacă un rol și limfocitoterapie nu dă același efect ca cel obținut de la adepții acestei terapii.

S-au obținut rezultate diferite din abordări metodologice diferite pentru rezolvarea acestei probleme: diferite grupuri de pacienți, număr diferit de limfocite administrate, diferite etape ale sarcinii în care se efectuează terapia etc.

Există, de asemenea, un punct de vedere original în literatura de specialitate cu privire la sistemul HLA Potrivit lui Chiristiansen O.B. et al. (1996), efectul compatibilităţii cu antigenul parental poate fi de origine neimunologică. În experimente pe embrioni de șoarece, autorii au arătat existența unei gene recesive letale strâns asociate cu HLA, embrionii de șoarece homozigoți pentru anumite alele HLA mor în diferite stadii de embriogeneză. Un complex HLA similar poate exista la om. Dacă acesta este cazul, atunci compatibilitatea parentală cu HLA poate fi secundară, reflectând homozgozitatea embrionului pentru o genă letală asociată cu HLA.